問診票ダウンロード
ホームページ上で『診療申込書』や各科の『問診票』が、ダウンロードできます。
当院では、診察の前に診療申込書と問診票のご記入をお願いしています。
プリントしたものにご記入の上ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、スムーズに診療を受けて頂くことができます（ご来院頂いてからのご記入も可能です）
事前のご記入を希望される方は、クリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。
寺田病院を始めて受診される方は、以下の①と②を、すでに「診察券」をお持ちで、『初診の症状の方』『受診してから3ヶ月、間が空いている方』は②の『問診票』をご準備ください。
①診療申込書（初診の方）
寺田病院を初めて受診する方に、ご記入いただく用紙です。
受診を希望される診療科の【問診票】（②より）と併せて、受付にご提示ください。
②各科の問診票
初診（初めての症状）で受診される方には、総合受付で各診療科ごとにご用意している【問診票】のご記入をお願いしています。
※診療科によって問診内容が異なりますので、他の診療科問診票とお間違えにならないようご注意ください。
診療科がわからない方や迷われている方は、事前にお電話で受診する診療科をご相談ください。 診療科によっては、受付時間が異なる場合がありますので、ご注意ください。
症状によっては、受診時に診療科が変更になる場合があります。その際には再度問診表をご記入いただく場合がありますので、ご了承ください。
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